Опросник клиента

Блок 1

Общая информация

1. Имя *

2. Возраст

Рост / вес

Вес за последний год *

Стабильный Растёт Снижается Колеблется

3. Пол

Женщина Мужчина

Менструальный цикл (для женщин) Есть ли, регулярный ли? Если нет — когда прекратился?

4. Основная жалоба или запрос * Зачем вы пришли? Что хотите изменить или понять?

5. Как давно появились эти симптомы или ощущения? Что им предшествовало? Было ли событие, после которого всё изменилось?

Блок 2

Энергия и сон

В какое время суток энергии больше всего?

7. Сон Сколько часов спите? Как засыпаете? Просыпаетесь ли ночью — если да, во сколько и почему?

8. Чувствуете усталость сразу после пробуждения?

Да, всегда Иногда Нет, просыпаюсь бодро

Нужен ли кофе / стимуляторы с утра?

Да, без него не могу начать день Пью, но не обязательно Нет, не нужен

9. Бывает ли резкий упадок сил? В первой половине дня, после еды, вечером — когда именно?

Блок 3

Питание и пищевое поведение

10. Режим питания Сколько раз в день едите? В какое время? Пропускаете ли приёмы пищи?

11. Тяга к сладкому, мучному, солёному Есть ли? В какое время суток особенно сильная?

12. Как реагируете на голод?

Раздражительность Головная боль Слабость, дрожь Тошнота Спокойно переношу

13. Продукты, от которых становится хуже Вздутие, тяжесть, слабость, сонливость, боль — что именно и после чего?

14. Едите из стресса, скуки, тревоги?

Часто Иногда Редко Нет, только когда голоден/а

15. Какие витамины, БАД или препараты принимаете сейчас? Название, дозировка, как давно

Блок 4

Гормоны и физиология

16. Изменение веса без изменений в питании или активности? Набор или потеря без объяснимой причины

17. Состояние кожи, волос, ногтей Что изменилось за последние 1–2 года?

18. Холодные руки/ноги, зябкость, непереносимость холода или жары?

19. Либидо — изменилось ли за последние годы?

Снизилось значительно Снизилось незначительно Без изменений Повысилось

Для женщин: симптомы климакса Приливы, потливость, сухость, перепады настроения, нарушения сна

Для мужчин: снижение силы, выносливости, мотивации

Блок 5

Стресс и нервная система

20. Уровень стресса сейчас *

Низкий Средний Высокий Очень высокий

21. Как реагируете на стресс?

Злость, раздражение Тревога Уход в себя Переедание Потеря аппетита Нарушение сна

22. Тревожность, панические атаки, навязчивые мысли — как часто?

23. Восстанавливаетесь ли после нагрузки — физической и эмоциональной?

Да, хорошо восстанавливаюсь Восстанавливаюсь медленно Почти не восстанавливаюсь

Блок 6

Активность и образ жизни

24. Физическая активность Как часто тренируетесь / двигаетесь? Тип нагрузки, продолжительность, интенсивность

25. Характер работы

Сидячая, за компьютером большую часть дня Смешанная Активная, на ногах

26. Вредные привычки

Курение Алкоголь Нет

Алкоголь — как часто и сколько?

27. Лекарства постоянного приёма, назначенные врачом

Блок 7

Анализы и история

28. Когда последний раз сдавали анализы? Перечислите что сдавали или прикрепите результаты отдельно в мессенджере

29. Хронические заболевания, диагнозы, перенесённые операции

30. Что уже пробовали? Диеты, БАД, программы, врачи. Что помогало, что нет?

31. Чего вы ожидаете от работы со мной? * Какой результат будет для вас успехом через 3 месяца?

Контакт

Ваши данные

После заполнения отправьте опросник мне в WhatsApp или Telegram вместе с результатами анализов.

Имя и фамилия *

Город / страна

Email *

Телефон (WhatsApp / Telegram)

Дата и время консультации

Опросник отправлен